火狐直播在线看:诊疗美国:商业化的医疗体系与被操弄的政治生态

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发布时间:2022-08-10 13:20:44

  美国的医疗体系,也许是在今天日益撕裂的美国社会中,唯一可以让和共同瞄准,大加批评的靶子。美国右翼政客纽特·金里奇认为美国今天的医疗体系是高税收、大政府,组织叠床架屋,充斥着浪费与欺诈。而进步派政治家伯尼·桑德斯则认为,美国的医疗系统越来越企业化,向着盈利的方向发展,太多的医疗工作者正在被迫放弃自己热爱的行业。尽管他们所期望的理想的医疗政策大相径庭,然而却共同发现了美国医疗体系的病灶所在。然而在新冠疫情的冲击与政治的极化背景下,美国的医保体系与公共卫生开始变得越发敏感与脆弱——作为奥巴马政治遗产的《平价医保法》,成为两党政治角力的重要场域。医疗体系作为公共产品的一部分,不应成为政治议题,却又远远超越政治议题。

  《美国的痼疾》作者:(美)蒂莫西·斯奈德 译者:陈博 版本:2022年5月 商务印书馆

  美国的医疗水平在西方国家中首屈一指,但是体系的效率、服务品质以及公开性,却常常使人诟病。并且,美国人的平均寿命和福利水平一直在西方国家叨陪末座。美国也是西方唯一没有全民医保和免费医疗的国家。或许,这个问题不应止于医疗与公共福利,我们需要放宽视野并找到一种制度主义与历史主义的视角,去发现美国的“重疾”所在——医疗体系是否可以与自由市场兼容?而在美国政治极化,党派对立的大背景下,是否存在真正中立与科学的公共政策?每个人都可能成为病人,而生病却不止是一个人的肉体。

  耶鲁大学历史学教授蒂莫西·斯奈德(Timothy Snyder)2019年12月3日在德国访问时,生病了。他因为腹部疼痛被送进医院,并在第二天早上离开了医院。两周之后的15日,他在自己家所在的康涅狄格州被送进医院接受了阑尾切除手术,并在不到二十四小时之后出院。和家人在弗罗里达度过圣诞假期期间的23日,他再度因为疼痛和手部麻木被送进医院,但第二天就被送出了医院。然后他的病情一再恶化,开始出现头疼,并且感到身体极度虚弱。熬到了27日,家人决定返回位于康州纽黑文自己家附近的耶鲁大学系统的医院里接受治疗。此时他已经虚弱到早上刷牙之后要立刻躺回床榻休息的地步。一路舟车劳顿之后,他进入了纽黑文的医院,在这里度过了数周的时间。

  蒂莫西•斯奈德(Timothy Snyder,1969—),当今美国杰出的历史学家之一,现为耶鲁大学莱文历史学教授、维也纳人类科学学院终身研究员,主要研究方向为现代东欧史,著有《民族的重建:波兰、乌克兰、立陶宛、白俄罗斯,1569—1999》《红色王子》《黑土:作为历史和警示的大屠杀》等书,并以对话形式帮助著名历史学家托尼•朱特完成最后的作品《思虑20世纪》。

  不停的思考,大概是知识分子的特征。斯奈德是一位著作等身、具有影响力的历史学教授,更是一位在生活中具有敏锐观察力的知识人。数个星期间如坐过山车一般戏剧性的就医经历,让他开始不断思考自己所亲历和观察到的、美国的医疗系统中存在的种种问题。他凭借自己的记忆和在医院里留下的“沾满了鲜血、生理盐水的”涂鸦和笔记,整理完成了一本书《美国的痼疾:一位历史学家对疫情的反思》。

  斯奈德教授用自己的亲身经历,描述了他所亲见的享有医疗服务的权利如何被剥夺,以及由此暴露出的美国现代医疗系统中致命的缺陷。

  “我们的沉疴的一部分 ”,斯奈德教授写道,“是我们的国家,不论是对于生命还是死亡,都没有把‘人生而平等’认真对待。如果在美国人人都可以享有医疗服务,那么我们的生活会不那么焦虑和孤单,因为我们的生存不会与我们的经济和社会地位的相对位置联系得那么紧密。我们会变得更为自由。”医疗是一项基本的权利。只有当人们获得了医疗服务的基本保障之后,才能转而把自己的经历和资源投入更有意义的事情。而如果这只是少数人才能拥有的“特权”,那么他就把拥有这些权利的人变得“不道德”,而对于那些没有医疗保障的人们的需要坐视不管。这样下去,所有人都被卷进一个没有赢家的“杀戮”系统。人们失去了“求幸福的权力”,共同创造了一个每个人都遭受痛苦的系统。只有当医疗服务是一项权利的时候,我们才能逃离这种共同的痛苦。

  阿片类止疼药物的滥用是美国医疗系统中众所周知的问题。斯奈德教授回忆了他在不同的学习阶段在欧洲各国和美国治疗自己的痼疾偏头痛的经历。在英国、德国、法国和奥地利,为他检查的医生都愿意花时间与他交谈,并且指出他的症状变得严重的原因极有可能是精神因素所致。即便是去药房购买医生处方所开出的止疼药物,花费也十分低廉。而与之形成鲜明对比的是在美国,似乎只有疼痛与昂贵的药物两种选择。美国南方白人中,阿片类药物的滥用尤为严重。

  斯奈德教授比较了他的第一个孩子在奥地利出生前妻子的就医经历,以及美国对于孩子出生前的通常做法。在奥地利,整个产前医疗和生产过程费用十分低廉。怀孕的女性,直到生产之后会持有一种在全国通用的“母亲——孩子护照”。所有在这个国家境内的医疗信息都会被记录下来。奥地利的准妈妈们会被告知在流血、羊水破裂时、或者宫缩间隔在20分钟时就赶赴医院。但在美国,准妈妈们会被告知在宫缩间隔三到四分钟时才去医院求助。这也是为什么在美国出现那么多出生在汽车里的孩子,以及由此带来的新生儿死亡的不幸事件。美国系统的设计初衷是防止准妈妈们过早到达医院,“占据”医疗空间和资源。作者认为美国的医疗系统背后有一个看不见的逻辑在指挥着制度设计,这就是利润。

  在奥地利,新生儿的父母一共可以享受两年的带薪产假(两年时间在父母之间分配)。而作为大学教授的斯奈德夫妇可以享受每人一个学期——约三个月的假期。作者写道,这已经是比多数美国人的境遇好太多的情况了。在美国,通行的做法是母亲可以获得十二个周的产假,或者没有产假;而父亲则完全没有。

  作者经历了在奥地利,人们对于孩子和父母的友好。一个细节是,斯奈德教授注意到在奥地利会有更多的人在看到推着婴儿车的父母时,主动帮他们开门,或者让路。斯奈德教授觉得这并不是由于奥地利人更为友好,而是基于这样一种认知:抚养孩子对于一个父亲、母亲或者家庭来说,不是一件容易的事情。从优质的公立学校系统到公共交通(作者称奥地利每一个地铁站都有厢式电梯供带孩子的父母使用),这一整套的系统是一种团结所有人的基础设施,让人们知道他们并不孤单。

  斯奈德教授用大量的篇幅,试图说明,在疫情中的美国,真相是如何被“暴君”一般的决策者扼杀;而传统意义上承载着揭示和传播真相的任务的新闻记者,又是如何在行使职业权力的时候,遇到重重障碍。

  作者分享了自己在就医的过程中,与一位华裔病友的互动。这位在中餐厅工作的服务生,和善可亲,为人着想,但只会说广东话。由于这种特殊的情况,医生需要花费格外多的精力了解他的经历,并通过各种检查确定他的病因所在。这让斯奈德意识到,医生通过两个途径获得真相:把治疗过程当作一个与病人一起思考的过程,共同努力,彻底搞懂它;二是靠各种客观的科学检验,作为寻找症结的依据。在作者看来,美国的联邦政府在早期的疫情处理中,这两个方面都犯下了不可饶恕的错误——他们在其他国家疫情已经日益严重的情况下,并没有及时通过专家讨论全球大流行的来龙去脉,也没有对这个新的传染病进行科学检验。时任总统特朗普,甚至解散了国家安全会议和国土安全部负责疫情的部门,也解散了国际开发署负责疫情预测的一个部门。美国驻世界各地的公共卫生官员在国内疫情暴发之前,被一一召回。众所周知,特朗普当时还在继续砍掉公共卫生机构的预算。2020年一、二月间,数学模型已经显示疫情发展的严重性,总统依然在自吹自擂,无视专业人士的警告。此后,美国国内的疫情一发不可收拾。

  2010年,美国总统奥巴马签署《平价医疗法案》。来源:Bloomberg。

  斯奈德在书中提到《魔戒》中的巫师甘道夫曾经试图说服人们团结一致对抗威胁,但由于“传播坏消息”而被人们鄙视。他最后直言:“没有知识,就永远无法获得自由。如果人们不去承认威胁的存在并做好准备,就会失去生命和自由。不去面对真相,就等着被压迫。”

  十九世纪的人们在启蒙运动的大潮中,勇敢地推翻民俗疗法,阐明了传染病的原理,催生了公共卫生和强制疫苗接种。这被认为是二十世纪人类寿命得以大幅度延长的主要原因之一。然而,今天的事实表明,不是所有人都承袭了启蒙运动的科学精神。太多人听信了非理性的声音。斯奈德写道:“如果我们不接受自己也是大自然的一部分,将无法决定自己的生活,甚至无法生存。”作者认为,公共卫生的危机,表明美国沿着反智主义的道路加速前进,不仅威胁到人们的自由,也威胁到生命。

  作者认为,在传播真相的任务中,硅谷的高科技公司的大数据,没有起到应有的作用。这是由于我们惯常所讨论的“大数据”,已经脱离了“数据”本身的含义。科技公司了解你,并且有手段,让你知道他们想让你知道的事情。

  在信息流通的过程中,社交平台利用更博人眼球的标题扼杀了地方新闻。当地方的新闻没落之后,人们的注意力被转到了全国性的新闻,各种意识形态之争,以及专门用来害人的阴谋论。作者尖锐地指出,美国大部分地区宛如“新闻荒漠”。而以往,令人赞叹的新闻自由,曾经帮助美国人关心身边的各种社会问题。而今天,这种报道已经十分鲜见了。

  斯奈德教授认为,美国过度市场化,或者商业化的医疗,削弱了医生本来应该在医疗系统中所享有的中心,或者权威地位。

  作者提到自己的就医体验时写道,他在美国医院里总是见不到医生的影子。这并不是由于医生们不想与病人们多接触,而是他们在这个巨大的商业系统中,不论在平时的行医过程,或者卫生政策的制定中,都很少具有线年新冠疫情开始之后,许多与公共卫生并无直接关联的产业获得了巨额的资助,比如房地产业;保险公司和私营部门都可以影响公共政策,而医生和病人们的声音却十分微弱。在新冠疫情这样一个公共卫生危机中,医生们的建议被忽略掉了。当商讨纾困计划时,人们几乎看不到医生和护理人员拥有发言的权利。联邦政府不仅没有斥资购买抗疫所需要的物资,例如测试耗材、口罩、呼吸机等等,反而直到三月份,特朗普政府还在出口口罩到其他国家。在2020年3月一整个月,没有一艘装载着医用N95口罩的船停靠在美国的港口。如果医务工作者的声音被重视,后来的情况不至于如此糟糕。作者提到,自己的一位医生邻居,居然私下用电子邮件询问人们是否能提供N95口罩给他,因为医院的用完了。在新冠疫情中,美国大量医护人员在缺少防护的情况下,冒着巨大的风险工作,损失惨重。

  商业化的医疗系统,意味着利润是它追求的目标。医院的床位不会有富余,因为这个系统设计的目标就是,不能闲置资源,造成不必要的支出。医院会倾向于提供给更多可以赚取利润的服务,而不是以病人的福祉为中心提供必要的医疗服务。作者提到了两个细节:一个是医疗植入物市场。斯奈德认为由于这一市场具有很大的利润,美国医疗系统在监管十分脆弱的情况下——现行的系统并不跟踪哪些病人植入了哪些植入物,比如人造股骨头——这种治疗依然在大量地进行,许多病人在实施手术之后的状况变得更糟。作者自己的研究生导师就在植入人造股骨头之后,身体变得衰弱下去。另一个细节是抗生素的研发工作。由于细菌在持续不断地进化并且产生抗药性,研发出的抗生素会变得过时。因此许多大的制药公司放弃了抗生素的研发,这导致大量病人的感染,使得后果十分糟糕。令人震惊的是,一些医院在疫情期间为了降低成本,还解雇了许多医生,让原本就医疗资源十分紧缺的情况变得更加雪上加霜。

  追求利润的倾向,也造成了医生群体,以及整个医疗服务分布的恶化。边远地区的医院经济原因不断被关闭。负责初级诊疗的家庭医生、内科医生等等,收入低于专科医生。因此越来越少的人会选择此类工作。年轻的医生们开始从业的时候,都背负着债务。家庭凭着私人执业,难以负担各种费用。更有甚者,为老年人提供服务的老年医学,整个领域都在萎缩,慢慢消失。

  斯奈德教授的想法简单而直接:制定法律,打破大型医疗集团的垄断;为在边远地区提供基础医疗服务的医生减免债务;重新建立专门应对流行病的机构,由医生负责;共同设计一个系统,让人人都享有医疗保健。

  在书中,斯奈德教授写道:“美国被认为代表着自由。但是疾病和恐惧削弱我们的自由。自然意味着做我们自己,在世界上沿着我们的价值观和希望前行。当我们变得疾病缠身无法享受幸福、身体虚弱而无法追求幸福的时候,自由是不可能实现的……如果我们的联邦政府和商业化的医疗系统让我们变得不健康,他们也在让我们变得不自由。”

  然而斯奈德教授的文字在体现了一位富有同理心的敏锐知识分子对现实尖锐批评的同时,毕竟如作者自己所说的,是基于“日记”的文字。对文章所讨论的话题,基本集中在自己切肤之痛的主观感受和同理心的基础上,并没有太多更深层次的、在更大范围内的话题讨论。例如,由于经济利益的需要,美国医院的资源设置不会有冗余。然而事实也许不是这么简单。例如根据经济合作与发展组织在2020年4月发布的一份关于抗击新冠疫情的数据显示,美国在主要工业国中,每10万人口重症监护室ICU的数量(25.8)是处于第一集团的。稍低于德国(33.9)与奥地利(28.9)。远高于已经实现覆盖了全民医疗的英国(10.5)、加拿大(12.9)、瑞士(11.8)、澳大利亚(9.4)。几乎是这几个国家ICU数量的两倍。

  中国台湾成功大学公共卫生研究所特聘教授、台湾公共卫生促进会常务理事陈美霞为本书的台湾译本写了序言。在列出种种美国医疗体制之弊之后,陈教授写道:“…然而,我过去居住美国二十年的经验里,几乎没有见过美国人集体反抗这个体系的不合理、不公义,因此常禁不住心底嘀咕:‘美国人民,你为什么不生气?’”这是一个有趣的细节。而实际情况是,一方面美国国内有大量的民众认为像其他主要工业国类似的、更为全面的医疗覆盖十分必要;另一方面,民间始终充满了对所有由政府主导的各种项目的激烈反对。这是由美国的政治传统所决定的。

  2021年,在世界依然深陷新冠疫情期间,美国公共广播电视公司PBS推出了一部纪录片《重症医学:美国和全世界》。这部约一小时的节目在Youtube平台上至今已经有超过百万的点击量。节目梳理了几个具有典型代表性的全民医疗系统,包括英国、瑞士、加拿大、澳大利亚等国。这几个国家的系统各不相同:英国实行政府统一定价,全民覆盖的系统——国民健康服务体系(NHS),民众对这一系统的支持率极高,将它视作国家骄傲之一。甚至有人戏称这是英国最大的宗教。影片中,需要长期护理的唐氏综合征患者儿童可以在完全不担心费用的情况下,获得及时的护理。当然,那些不具有“生命威胁”的疾病患者,则需要漫长的等待时间。与这种具有强烈公有制色彩的系统形成鲜明对比的,是瑞士高度私有化、强制个人参与,但覆盖到全民的系统。一户接受采访的瑞士人家,需要付出收入的五分之一支付高额的私有医疗保险,但接受的医疗服务质量很高。如果有人不参与医疗保险,政府则会强行侵入你的“私人空间”,开始对你的工资单下手。

  这种高度的私有化的资本主义式的保健系统,与对私人空间的“侵犯”,看似矛盾,但其实总体上说,让瑞士民众获得了他们非常满意的医疗照护。澳大利亚采取一种公私混合的系统,你可以选择参与二者其一。但近年来,这个系统暴露出的问题是,年轻的国民因为较少出现健康问题,纷纷转移到私有系统,而留在公共系统内部的那部分需要长期照护的人,则开始让这个系统承受不小的压力。美国北方邻居,加拿大的系统,是最常被拿来与美国进行比较的。在新冠疫情中,加拿大的系统在降低病毒传播、控制死亡率方面表现远远好于美国。这得益于加拿大医疗系统能够在系统内部进行有效的资源调配。但这个方案并不完美,效率依然是它的一大瓶颈。

  在影片中,接受采访的布朗大学公共卫生学院院长艾希施·贾(Ashish Jha)教授和普林斯顿大学的公共卫生专家、曾参与建立了中国台湾全民医疗系统设计的程春美(音译,Tsung-mei Cheng)教授点明了美国与全世界的异同:其他国家的全民覆盖系统,都是就这一问题在其本国的政治生态中达成了基本一致。也就是说,他们的选择基本代表了民众的意愿。而在美国,这种广泛的认同,很难达成。贾教授说,“不可能?也许,但是非常非常困难。”美国人对于公权力的认识是完全不同的。例如瑞士覆盖全民的医疗系统与一些人的直观印象不同,是高度私有化,高度资本化的,但同时也是被全方位监管的。而国民会觉得“政府让我们这样做,好,我们做。在美国,这行不通”。程教授也提到,在实行全民医疗的国家,通常国家有医疗服务的定价权,这是他们控制成本的工具。但美国的利益相关者制药公司、医疗机构、医疗人员等等都有更为强大的能量,定价会影响他们的利润,这是根本的不同。

  阿希什·贾,美国布朗大学公共健康学院院长、哈佛大学公共卫生学院教授、全球健康学院院长,其研究中心致力于改善健康护理的质量和成本,关注健康政策的影响。

  美国的商业文化,常被人诟病,这也是自资本主义上升阶段时,知识分子就开始尖锐批评的不可调和的矛盾。但它也是深深烙在美国人的基因中。美国第三十任总统卡尔文·柯立芝(1872-1933)在大萧条前的1925年的一次演讲中,曾经说过:“美国人民的主业就是商业。他们最为关心的就是如何生产、购买、销售、投资,以及让世界变得繁荣。”

  但这种基于“自由市场”理念的商业化,其根源,还是根植于美国的政治传统——对政府的极端不信任。任何由政府主导的项目,美国人都会对它有所警惕。过去一百年,尤其是二战以来,社会福利性支出一直在全世界范围内攀升。哈佛大学教授史蒂芬·平克在其著作《当下的启蒙》中提到,由于美国人民根深蒂固的对于政府不信任,在这个通常被认为崇尚“自由市场”的“低福利”社会,其政府历来对任何形式的财富二次分配怀有消极态度。但即便如此,美国19%的国民生产总值依然用于支持社会公共服务。实际上,在美国,福利通常以有别于福利国家的方式实现。比如,如果算上雇主为雇员提供的福利,美国人的福利性支出在GDP占比在35个经济合作与发展组织国家中是名列前茅的,仅次于法国。当然,这也暴露出另一个问题:没有雇主,或者收入水平低的话,那么在接受医疗服务的时候,因医疗等产生的财务问题就成为一个巨大的障碍。

  同时,笔者认为我们必须理解的是,具有独立职业权利的专业人士,依然在美国的各个具体领域,包括对传染病的处理方面,起着决定性的作用。尽管在疫情初期,实际操作的技术层面CDC有着被官僚体系边缘化的倾向,事实上它发布的所有指导意见都具有相当的权威性。学术言论的自由,也无法阻碍科学信息的流通。由于美国独特的“权力分散”的社会结构,专业人士在自己的专业领域内,也具有职业权力不被干涉的基本保障。我们可以看到在美国的医疗领域内,职业精神依然被较好地贯彻。医师们的职业本身,以及他们的行业协会都具有独立性,而不会屈从于任何政治势力。这与斯奈德对二战时德国做的比较,还是有天壤之别。

  最后,斯奈德教授在本书的结尾处动情地写道:“人人享有医疗照护的权利,是变得更自由的前提……无论我们生活在这个国家的什么地方,无论我们生什么病,我们都不是物品,是人……”

  斯奈德教授的书中没有提到的是,联合国卫生大会曾经在1977年的阿拉木图会议上,确立了“2000年人人享受卫生保健(Health for all beyond 2000)”战略。令人遗憾的是,这一战略以失败告终。到今天,时间又过去了二十多年,让每个人享有基本医疗保健,人类还有很长的路要走。

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